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Dès que
l’on commence un bilan fonctionnel vestibulaire et que l’on pratique
un ou plusieurs tests cinétiques, l’on peut très vite distinguer deux
populations de patients: ceux qui n’ont pas de prépondérance
directionnelle significative, et ceux qui la présentent.
La première population se décompose elle-même en 3 effectifs:
Les sujets
normaux
Les déficits vestibulaires compensés (27% des déficits),
Les nystagmus de position (40% de la population en incluant les
canalolithiases)
Par conséquent l’absence de toute prépondérance n’est pas à
elle-seule constitutive d’un diagnostic de normalité. Ce dernier passe
nécessairement par la recherche complémentaire des nystagmus de position
et par les tests caloriques. N’oublions pas en effet que dans les 27% de
déficits compensés il y a des neurinomes!
La seconde population, c’est à dire celle des patients qui présentent
une prépondérance significative, peut se décomposer en deux effectifs:
Les prépondérances de direction ou de sens variables avec la position
de la tête,
Les prépondérances de sens indépendant de la position céphalique.
Le premier sous-effectif, que l’on peut explorer par des tests cinétiques
faisant intervenir des stimulations des canaux verticaux, revient à l’étude
des nystagmus de position (voir plus haut).
Le second sous-effectif est celui qui va maintenant retenir notre
attention, car il pose le problème général de l’origine des prépondérances
directionnelles significatives. A priori trois origines sont possibles:
Vestibulaire,
Cervicale,
Centrale, ou plus exactement non vestibulaire et non cervicale.
L’origine vestibulaire
Déficit vestibulaire sous-compensé
L’on sait depuis les travaux de Flourens et d’Ewald au XIXème siècle
que la perte de sensibilité brutale et irréversible d'un vestibule entraîne
un nystagmus permanent dont la saccade horizontale bat dans le sens
controlatéral, et dont l’intensité diminue au fil des semaines. Cette
amélioration est le fait de mécanismes compensatoires dont. Bechterew,
grâce à des expériences de section bilatérale en deux temps bien espacés,
a montré l’origine centrale. L’on sait de plus aujourd’hui que la
compensation fait intervenir la plasticité neuronale et que sa dynamique
est influencée par la rééducation et certains traitements adjuvants de
la plasticité.
Par conséquent certaines prépondérances observées pourront, et cela
dans 49% des cas de déficits unilatéraux, correspondre à un tel
nystagmus de sous-compensation. Mais en pratique seules les épreuves
caloriques peuvent non seulement le démontrer, mais encore préciser la
profondeur du déficit. Si en effet l’importance du déficit initial
n’est pas précisée, alors il sera impossible au cours de l’évolution
de dire si une amélioration clinique est le résultat de la seule
compensation, auquel cas il faudrait insister sur la physiothérapie, ou
bien d’une récupération de la fonction vestibulaire, auquel cas il
faudrait privilégier le traitement médical.
Prépondérance ipsilatérale au déficit
Les prépondérances du même côté que le déficit peuvent s’observer
dans deux circonstances:
1.Premièrement lors des déficits réversibles mais qui ont duré
suffisamment longtemps pour que la plasticité neuronale organise la
compensation. Dans ce cas, et compte tenu de la lenteur des processus
compensatoires, une récupération périphérique relativement rapide
entraîne une prépondérance par sur-compensation. Il va se soi que
l’interrogatoire devra préciser la chronologie des événements de manière
à pouvoir évoquer un tel phénomène.
2.Deuxièmement lors des hydrops en raison soit de la dilatation mécanique
de l’ampoule qui entraîne via la cupule une traction excitatrice des
cellules de la base des crêtes (Conraux et Coll.), soit de
l’intoxication potassique qui suit les ruptures membranaires (Tran Ba
Huy et Coll.). Dans ce cas il n’y a pas de délai et la prépondérance
ipsilatérale à l’oreille atteinte peut s’observer même si
l’examen a lieu le jour même de la crise.
Notons que les prépondérances ipsilatérales à l’oreille affectée se
rencontrent trois fois moins souvent que les controlatérales.
Lors du prochain bulletin nous verrons sur quels arguments l’on peut évoquer
l’origine cervicale d’une prépondérance, et ce que l’on peut dire
des prépondérances qui ne sont d’origine ni vestibulaire ni
cervicale.
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