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Ce chapitre représente le dernier volet de la série consacrée au thème de la prépondérance directionnelle. Rappelons que dans les bulletins n°1 à 3 nous avons vu successivement la définition de la prépondérance, puis les conditions d’une prépondérance significative, et enfin les prépondérances d’origine vestibulaire. Ces dernières sont typiquement caractérisées par l’association de la prépondérance à une hypovalence significative (>15%) lors des tests caloriques. Le sens de la prépondérance peut alors être contro ou ipsilatéral au côté hypovalent.
Le problème qui nous préoccupe à présent est l’interprétation des prépondérances directionnelles significatives qui ne sont pas associées à une hypovalence lors des tests caloriques, et que nous nommeront « prépondérances isolées ». De façon encore plus restrictive nous allons considérer les prépondérances isolées pour lesquelles nous n’avons pas d’arguments cliniques en faveur d’une origine vestibulaire.
I – prépondérances directionnelles d’origine cervicale
Les fondamentalistes nous apprennent que les noyaux vestibulaires sont en permanence afférentés non seulement par des informations visuelles et vestibulaires mais encore par les influx en provenance des propriocepteurs de la nuque. Or l’apparition d’une asymétrie fonctionnelle inter vestibulaire génère une prépondérance Nous pouvons en inférer qu’une asymétrie d’afférentation en provenance des propriocepteurs cervicaux est capable d’induire une prépondérance du nystagmus sur la sortie oculomotrice.
Cependant une chose est de présumer l’origine cervicale, et une autre est de l’objectiver de manière convaincante.
Nous avons donc recherché les conditions d’un test permettant au moins théoriquement la mise en évidence de l’implication cervicale dans un phénomène de prépondérance directionnelle du nystagmus.
Le «PLOT», Prépondérance Liée à la Rotation de la Tête.
Le PLOT est une modalité d’enregistrement du VOR qui complète le test standard réalisé avec la tête antefléchie de 30 degrés par deux épreuves :
Dans ces conditions le plan des canaux semi-circulaires latéraux reste en permanence horizontal, et par conséquent la stimulation de ces canaux est la même dans les conditions standard et dans celles des PLOTS. En revanche l’on crée au niveau de la nuque trois situations différentes et l’on recherche pour chacune d’entre elles quels sont les résultats normaux et anormaux.
 Bien que le PLOT puisse se mesurer dans n’importe quel test cinétique nous ne l’avons pour l’instant appliqué que comme un élément du burst dans l’épreuve pendulaire correspondante.
Le tracé des histogrammes des PLOTs D et G dans une population de patients ne se plaignant pas de cervicalgies montre ci-dessous que la prépondérance va normalement dans le sens de la rotation de la tête, mais que l’écart entre les pics est relativement faible, de l’ordre de 1 degré/seconde.
Dans ces conditions, sachant qu’une prépondérance directionnelle se mesure avec une incertitude de l’ordre de 2°/sec, l’on peut prévoir des difficultés pour délimiter les populations normales et pathologiques. Nous cherchons donc encore des conditions d’amélioration de la sensibilité de ce test.
2 – Prépondérance d’origine centrale
Sont considérées comme « centrales » les prépondérances vis à vis desquelles il n’y a aucun argument susceptible de conclure en faveur d’une origine vestibulaire ou cervicale. Il faut cependant considérer ce terme de « central » avec la prudence habituelle et toujours rechercher d’autres signes indépendants de centralité, de manière à présenter des conclusions pondérées selon l’échelle de probabilité proposée par J.P. Demanez : 1 seul signe veut dire que le syndrome central est possible, 2 signes qu’il est probable, 3 signes ou plus que le syndrome est certainement central.
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