TRUCS ET ASTUCES : La désinhibition du RVO
   

L’observation d’un gain initialement faible lors des épreuves cinétiques est de pratique courante, le problème étant alors de savoir le plus vite possible s’il s’agit d’une véritable hyporéflectivité vestibulaire ou d’une inhibition du réflexe. 

L’inhibition du réflexe vestibulo-oculaire

Le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) peut, pendant une période de temps plus ou moins longue, être considérablement diminué par une hypertonie oculo-musculaire préalable d’ordre psychique, et cela au même titre que des réflexes aussi élémentaires que le rotulien ou l’achiléen. Or le médecin généraliste qui constate l’absence initiale de réflexe rotulien ne conclut pas immédiatement à l’abolition de ce dernier: il s’assure d’abord des conditions locales de relâchement musculaire en percutant la face interne de la cuisse (réflexe idio-musculaire). S’il existe une hypertonie du quadriceps aucune extension n’est observée et le praticien cherche alors à vaincre cette hypertonie en demandant au patient de regarder au plafond, de s’agripper les doigts pour tirer sur ses mains, ou de serrer fortement un objet, et cela tout en distrayant son attention par des questions ou des observations. Ce n’est qu’une fois l’hypertonie vaincue que l’abolition du rotulien, si elle persiste, prend toute sa valeur séméiologique. 

Comment soupçonner l’inhibition du RVO?

Dès l’interrogatoire la personnalité du patient (calme, impatient, nerveux, irritable, anxieux, dépressif) permet déjà de prévoir dans quelle mesure son psychisme risque d’influencer l’étude de ses réflexes vestibulo-oculaire. 

L’étude oculomotrice qui précède la nystagmographie n’a pas de rapports directs avec l’inhibition du RVO, mais elle est nécessaire à l’analyse de ce dernier car l’observation de résultats normaux garantit que le gain du RVO ne dépend plus que des rapports entre les ressources sensorielles vestibulaires et l’inhibition. 

Ainsi le test des saccades horizontales et verticales permet de vérifier l’absence de toute paralysie oculomotrice. La volonté de collaboration du patient est souvent déductible de sa façon d’exécuter l’épreuve de poursuite fovéale : un gain abaissé par la présence de nombreuses saccades d’anticipation est souvent le signe d’une incompréhension, d’une impatience ou d’une mauvaise volonté qu’il faut vaincre.

Enfin le test optocinétique, ainsi que le mode VVOR lors des épreuves cinétiques, permettent de s’assurer de la normalité de la nystagmogénèse lorsque cette dernière est stimulée à partir des entrées visuelles.

Les tests précédents étant réalisés les premières stimulations cinétiques en mode VOR peuvent s’appliquer. L’observation de la courbe des vitesses de la cumulée des phases lentes, et la comparaison de l’amplitude de cette courbe avec celle de la stimulation (ou du mode VVOR pour ceux qui n’enregistrent pas la vitesse de la tête), permettent en temps réel d’estimer le gain. Toute variabilité rapide du gain à stimulation constante, ou toute non-proportionnalité à stimulation variable, doivent faire soupçonner l’influence de l’inhibition et déclencher les parades appropriées (voir plus loin). Si le gain du VOR reste très faible en permanence lors d’un premier test, il est bon de faire suivre ce test d’une mesure du gain en mode COR : si, en effet, le gain du VOR est <0,1 en raison d’une hyporéflectivité vestibulaire bilatérale périphérique, alors le gain du COR s’élève normalement entre 0,2 et 0,4. Si au contraire le gain du COR et celui du VOR sont simultanément <0,2 alors l’inhibition à l’origine de l’effondrement du VOR peut être soupçonnée.

Comment vaincre l’inhibition du RVO?

L’importance de l’inhibition varie dans le temps, soit spontanément ce qui pourrait inciter à simplement répéter les épreuves, soit plus efficacement sous l’influence de stratégies qui visent toutes à décontracter le patient tout en occupant son esprit pour libérer le RVO de l’influence des contrôles corticaux. Il existe de nombreuses propositions de stratégies systématisées (calcul mental, appariement de lettres de l’alphabet avec des noms de villes, de fleurs, d’objets). A signaler parmi ces procédés systématiques une méthode originale qui consiste à faire tousser. Cependant l’inconvénient des méthodes systématiques est de convenir à certains patients et pas à d’autres, si bien que souvent de simples sujets de conversation, adaptés selon l’efficacité déductible en temps réel des courbes de vitesses affichées par le VNG, représente la solution la plus souple.

Erik ULMER