CAS CLINIQUES : Dissociation des réflectivités caloriques et cinétiques
   

  Il s’agit d’une femme de 39 ans adressée pour des épisodes de 1 à quelques jours de vertiges positionnels récidivants, dont le dernier s’est produit il y a 3 semaines, et ces épisodes se répètent de manière aléatoire depuis des années. 

L’écran n°1 montre la séquence VVOR-VOR1-COR-VOR2. L’on constate que le gain du VOR est faible, de l’ordre de 0,2, et sensiblement égal au gain du COR. L’élévation du gain de ce dernier représente en outre un bon indice d’hyporéflectivité vestibulaire réelle, au sens de prériphérique, et non pas liée à une inhibition psychogène.

L’écran n°2 présente la réponse du VOR à un stimulus de type « Sweep », c’est à dire un balayage de fréquence compris entre 0,05 et 0,5Hz. L’on constate que dans un tel intervalle le gain est stable avec une valeur de l’ordre de 0,25

• La permanence de la faiblesse du gain du VOR, ainsi que l’impossibilité de la réduction de l’hyporéflectivité quelles que soient les stratégies de desinhibition appliquées, est confirmée par les mesures de gains lors des autres tests cinétiques (VOR tête tournée à droite=0,21, à gauche=0,22, tête inclinée à droite=0,22, à gauche =0,27, gains aux créneaux de l’ordre de 0,2)

• Par opposition l’écran n°3 montre que dans les conditions de stimulation des épreuves caloriques la réflectivité, qui atteint 24 degrès/seconde, est tout à fait normale.

Discussion :

Il s’agit ici d’un exemple tout à fait flagrant de dissociation apparente entre les épreuves cinétiques et caloriques en ce qui concerne les mesures de réflectivité. Nous avons déjà vu à la page 9 pourquoi, dans de tels cas, la conclusion de l’examen sera déduite des seules épreuves cinétiques : par conséquent ici la conclusion sera « hyporéflectivité vestibulaire », les épreuves caloriques permettant de compléter l‘expression précédente par les adjectifs « bilatérale et symétrique ».
Vis à vis des hypothèses étiologiques il est essentiel de savoir si l’hyporéflectivité a évolué. De plus il faudrait préciser si l’évolution s’est opérée simultanément sur l’ensemble des fréquences, ce que l’on peut évoquer en extrapolant les résultats de l’épreuve du sweep, ou bien si elle a respecté les très basses fréquences explorées par les tests caloriques.

Cependant l’une des difficultés d’interprétation du cas précédent vient de l’absence de bilans antérieurs qui auraient justement permis de préciser les conditions d’évolutivité de l’hyporéflectivité tant cinétique que calorique. En effet, et compte tenu du large champ de variations normales de la réflectivité calorique interindividuelle (entre 5 et 80°/s), une réflectivité initialement élevée chez un patient donné peut diminuer considérablement tout en restant dans le champ de variations normales. En revanche la variabilité intraindividuelle de la réflectivité calorique est faible, 15% au maximum : une épreuve calorique réalisée quelques années plus tôt aurait donc suffi pour répondre à notre question.


   

Eric ULMER